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歳
◆受診される科
矯正歯科
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◆①正面
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◆②右側
×
◆③左側
×
◆④上の歯
×
◆⑤下の歯
×
※相談用口写真の撮影方法
診療日:第一希望
◆希望日
◆希望時間
10:00〜
10:30〜
11:00〜
11:30〜
12:00〜
12:30〜
(
※
平日の午前のみ)
診療日:第二希望
◆希望日
◆希望時間
10:00〜
10:30〜
11:00〜
11:30〜
12:00〜
12:30〜
(
※
平日の午前のみ)
何かあればご記入ください
〒202-0014
東京都西東京市富士町4丁目33−10
TEL: 042-468-0648
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